Les pilotes du Boeing 737 Max de Lion Air, qui s’est abîmé en mer de Java le 29 octobre 2018 avec 189 personnes à bord, ont tenté d’éviter le crash en appuyant à plusieurs reprises sur le bon interrupteur, qui permet de désactiver temporairement le logiciel fautif. Mais ils ignoraient les trois autres étapes de la procédure complète.
C’était le bon bouton. Et les pilotes l’ont actionné plusieurs fois – sans succès. Ce 29 octobre, moins de 15 minutes après son décollage, le Boeing 737 Max de Lion Air a continué de piquer inexorablement vers la mer de Java, avant de se désintégrer dans les vagues, causant la mort des 189 personnes présentes à bord.
C’était le bon bouton, donc. Celui qui est destiné à contrer temporairement le logiciel MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System, Système d’amélioration des caractéristiques de manœuvrabilité), qui force l’avion à plonger vers l’avant. Logiciel qui s’est déclenché sur la foi de fausses informations, laissant à penser que l’avion est en perte de vitesse, qu’il va décrocher et tomber comme une pierre. Pour rattraper la portance, il faut prendre de la vitesse. Donc piquer.
Pourquoi cet interrupteur, activé plus d’une douzaine de fois par les pilotes, est-il resté sans effet au final ? Parce qu’il ne permet que de contrer temporairement le système. La procédure complète impose trois autres actions, rapportent le New York Times et Business Insider. Ce que les pilotes ignoraient. Ceux de Lion Air, tout comme ceux du vol d’Ethiopian Airlines, lors du crash similaire survenu le 10 mars.
L’enregistrement audio du cockpit indique que, pendant les neuf dernières minutes du vol, avant le crash, le copilote de Lion Air a essayé de trouver la solution dans le manuel d’instruction de l’appareil – en vain.
Quatre actions successives
Manœuvrer le bouton du compensateur qui vient contrer l’action du MCAS était donc le premier bon réflexe. Mais, expliquent les enquêteurs, le processus complet aurait dû être le suivant : appuyer sur l’interrupteur destiné à contrer le logiciel MCAS (ce qui a été fait), puis appuyer sur un interrupteur pour arrêter le moteur qui contrôle l’assiette de l’appareil, actionner un deuxième contacteur, juste à côté, qui fait de même avec le stand-by, et enfin actionner manuellement une manivelle, insérée au sein d’un gros bouton circulaire, afin de réajuster l’angle de l’avion et arrêter le piqué.
Faute de ces trois actions supplémentaires, le Boeing 737 Max a passé neuf minutes en piqué avant de percuter la surface de la mer.
Voici quelques jours, lors de simulations de vol recréant les problèmes du Boeing 737 Max de Lion Air, les pilotes ont découvert qu’ils avaient à peine 40 secondes pour contourner le système automatisé embarqué et éviter un désastre.
Un système puissant et complexe
Car le fameux logiciel MCAS laisse peu de place à l’erreur. Et les pilotes qui y sont confrontés ne connaissent pas toujours la puissance et la complexité du système. D’où la nécessité d’une formation complète de ceux qui en prennent les commandes. Et d’une refonte d’un logiciel qui peut être déclenché par de mauvaises informations et se montrer difficile à désactiver.
Lors des simulations, les pilotes qui ont suivi les quatre étapes de la procédure complète ont pu arrêter le système, puis atterrir en toute sécurité. Mais ils l’ont fait avec une bien meilleure compréhension de son fonctionnement et une connaissance préalable de son déclenchement – avantages que les pilotes des accidents mortels du 737 Max n’avaient pas.
D’autres vols sur simulateur ont eu lieu le week-end dernier à Renton (Washington), où le 737 Max est assemblé. Des pilotes de cinq compagnies – American, United, Southwest, Copa et Fly Dubai – ont testé à tour de rôle comment le 737 Max aurait réagi avec le logiciel tel qu’il avait été écrit, puis avec la version qui vient d’être mise à jour par Boeing.
Dans ce dernier cas, le MCAS s’est déclenché, mais de manière moins agressive et persistante affirme le NYT, et les pilotes ont été plus facilement en mesure de reprendre le contrôle manuel de l’avion.
Pourquoi avoir laissé un point de défaillance ?
Boeing, qui, selon le New York Times, met en avant l’évolution de son logiciel plus que les dysfonctionnements qui ont accompagné son installation initiale, indique que la mise à jour du MCAS nécessite que le système repose sur deux capteurs, au lieu d’un seul. Et qu’il ne puisse pas être déclenché automatiquement si les capteurs sont en désaccord sur les valeurs constatées.
Étant donné que le 737 Max est à l’origine équipé de deux capteurs (un de chaque côté de la carlingue), de nombreux pilotes et responsables de la sécurité se demandent pourquoi le système a été conçu à l’origine pour s’appuyer sur un seul, créant ainsi un point de défaillance.
Les modifications logicielles de Boeing doivent maintenant être approuvées par la Federal Aviation Administration (FAA). De leur côté, les syndicats de pilotes ont déclaré qu’ils souhaitaient les examiner avant de prendre la décision de reprendre les commandes d’un 737 Max. Une chose est sûre : cette fois, tous les pilotes devront suivre une formation complète sur le système mis à jour.
Ouest-France
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